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Schadensregulierung Personenschäden

Unfallversicherung

Fast die Hälfte aller Deutschen unterhält eine private Unfallversicherung. Die nichtselbständig Beschäftigten sind noch zusätzlich über die Berufsgenossenschaft unfallversichert. Es stellt sich daher immer wieder die Frage, wann ist ein Unfall ein Unfall im versicherungsrechtlichen Sinn.

Selbst wenn man von einem Unfall im versicherungsrechtlichen Sinn ausgehen kann, sorgt eine Vielzahl von Tarifen und Zusatzleistungen für Verwirrung.

Um dem entgegen zu wirken möchten wir Ihnen weitere Informationen und Erläuterungen zu folgenden Themenkomplexen geben:

  1. gesetzliche Unfallversicherung
  2. private Unfallversicherung
  3. Leistungsansprüche im Rahmen von Unfallversicherungen

1. Was ist mit der gesetzlichen Unfallversicherung versichert?

Die gesetzliche Unfallversicherung ist grob gesagt für Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten zuständig. Sie ist im siebten Buch des Sozialgesetzbuchs, dem sog. SGB VII geregelt. Die Leistungen erstrecken sich auf Geldleistungen wie z.B. Verletztengeld, Übergangsgeld und Hinterbliebenenrente sowie Sachleistungen wie z.B. ärztliche Behandlungen („D-Arzt“), die Stellung von Pflegeleistungen oder Haushaltshilfen. Versichert sind grundsätzlich die „Beschäftigten“. Bei Beschäftigten handelt es sich um einen Begriff des Sozialversicherungsrechts, der im Wesentlichen die Arbeiter und Angestellten umfasst. Aber auch eine Vielzahl anderer Personengruppen ist von der gesetzlichen Unfallversicherung umfasst wie z.B. Schüler und Studenten oder Unfallhelfer. Es handelt sich um eine sog. Pflichtversicherung. Jedoch wissen viele Leute nicht, dass sie entsprechend versichert sind, da die Beiträge vom Arbeitgeber getragen werden.

Nachdem die Leistungsbereitschaft der gesetzlichen Versicherungen der Leistungsbereitschaft von privaten Versicherungen entspricht gilt das Eingangs zum Verhalten gegenüber Versicherern im Allgemeinen Gesagten. Hauptstreitpunkt bei diesen sozialrechtlichen Fällen ist die Anerkennung einer Kausalität zwischen Tätigkeit und Verletzung bzw. Erkrankung. Also die Frage, ob tatsächlich ein Arbeitsunfall, Wegeunfall oder eine Berufskrankheit vorliegt oder ob eine andere Ursache für den Eintritt des Schadens (mit-)verantwortlich sein könnte. Entscheidend in derartigen Fällen ist, dass der Rechtsanwalt die vorliegende Beweislastverteilung richtig darstellt. Dem Geschädigten kommen Beweislasterleichterungen zu Gute, während der Unfallversicherer den Vollbeweis führen muss, wenn er die Leistung versagen will. Dies wird in den Bescheiden der Versicherer oftmals nicht richtig gehandhabt, so dass diese vor dem Sozialgericht erfolgreich angegriffen werden können.

2. Wann ist die private Unfallversicherung eintrittspflichtig?

Bei einer privaten Unfallversicherung handelt es sich um einen zivilrechtlichen Vertrag zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer. Im Gegensatz zur gesetzlichen Unfallversicherung soll die private Unfallversicherung Schäden rund um die Uhr und weltweit abdecken. Es gibt aber aufgrund der allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Unfallversicherung (AUB) oftmals eine Reihe von Ausschlüssen. Die zu erbringenden Leistungen und Risikoausschlüsse sind auch individuell festgelegt. Weiter muss der Versicherte eine Reihe von Obliegenheiten erfüllen, bevor er in den Genuss der Versicherungsleistung kommen kann.

Es soll nachfolgend auf folgende Themengebiete näher eingegangen werden:

  1. grundsätzliche Voraussetzungen eines Versicherungsfalls
  2. Risikoausschlüsse
  3. Fristen
  4. Unfallfremde (Mit-)Ursachen
  5. Obliegenheiten nach Eintritt eines Unfalles
  6. Fälligkeit der Leistung
  7. Nachprüfung

1) Wann ist die private Unfallversicherung eintrittspflichtig?

Bismarck führte die gesetzliche Unfallversicherung 1884 ein und sorgte dadurch für eine soziale Absicherung der Arbeiter und Angestellten. Die Absicherung der gesetzlichen Unfallversicherung ist allerdings lediglich auf Arbeitsunfälle beschränkt.

Die private Unfallversicherung greift weiter. Die Unfallversicherung ist eine Personenversicherung, die den Versicherungsnehmer vor den wirtschaftlichen Folgen eines Unfalls ganz allgemein schützen soll. Sie ist auch in der Freizeit eintrittspflichtig. Somit ist die erste Streitfrage also, ob durch einen Unfall ein Versicherungsfall eingetreten ist. Ein Unfall liegt nach der Definition der Versicherungsbedingungen dann vor, „wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.“

Unter „plötzlich“ wird verstanden, dass das Unfallereignis innerhalb eines kurzen Zeitraums auf den Körper des Versicherten wirkt. In der Rechtsprechung herrscht ein alternatives Verständnis dieses Begriffs und wird daher so ausgelegt, dass es auch genügt wenn die Einwirkung nicht zeitlich schnell erfolgte, sondern lediglich nach den Erwartungen des Versicherten unerwartet war. Abzugrenzen ist die Definition von „plötzlich“ auch von dem Begriff „allmählich“.

Das Unfallereignis muss „von außen“ kommen. Ein körperinnerer Vorgang wie z.B. ein Spontanbruch eines Beines zählt also nicht dazu. Es darf allerdings Ursache und Wirkung nicht verwechselt werden. Führt eine spontane Ohnmacht oder ein spontaner Schwindel dazu, dass sich der Versicherte dem Boden unfreiwillig schnell nähert und sich deswegen sein Bein spontan dazu entschließt zu brechen, so liegt wieder ein Versicherungsfall vor.

Die Gesundheitsschädigung (Trümmerbruch der Schulter und des Beckens) muss „unfreiwillig“ sein, nicht das von außen wirkende Ereignis (Double Backflip-Versuch mit dem Motorrad). In § 180 a VVG wird die gesetzliche Vermutung aufgestellt, dass die Gesundheitsbeschädigung unfreiwillig passiert ist. Der Versicherer kann diese Vermutung widerlegen. Setzt sich der Versicherte bewusst einer Gefahr aus und handelt er sogar leichtsinnig, so schließt dies die Unfreiwilligkeit nicht aus. Die Rechtsprechung geht davon aus, dass eine versicherte Leichtsinnigkeit noch dann gegeben ist, wenn der Bereich der bewussten Fahrlässigkeit („wird schon gut gehen“ Springen über Schanzen mit der Crossmaschine) nicht verlassen wird. Die Grenze ist bei einem auf eine Verletzung hin gerichteten bedingten Vorsatz (sog. dolus eventualis oder plakativer „Scheiß drauf, mir doch egal“, Ausführen von Tricks wie dem double back loop auf dem Motorrad, die Profis wie Travis Pastrana vorbehalten sind) überschritten.

Weiterer Schwerpunkt von Streitigkeiten ist die Kausalität zwischen Unfall und Verletzung. Hier muss der Geschädigte beweisen, dass der Unfall zur Verletzung geführt hat. Es ist der sog. Vollbeweis gem. § 286 ZPO zu erbringen. Dem Versicherer obliegt es hingegen unfallfremde Ursachen wie beispielsweise frühere Krankheiten und Gebrechen nachzuweisen.

2) Welche Risikoausschlüsse existieren bei privaten Unfallversicherungen?

Die Unfallversicherung bezahlt jedoch nicht immer. In den allgemeinen Versicherungsbedingungen der Unfallversicherung (AUB) sind eine Reihe von Risikoausschlüssen geregelt. Grundsätzlich ist der Versicherer für das Vorliegen eines Ausschlussgrundes darlegungs- und beweislastpflichtig.

Der am häufigsten auftretende Ausschlusstatbestand ist der der Geistes- und Bewusstseinsstörung. Unter einer Bewusstseinsstörung wird nämlich auch die Trunkenheit verstanden. Nachdem ein genauer Promillewert allerdings nicht angegeben ist, stellt sich die Frage der Auslegung.

Die Rechtsprechung greift bei der Bestimmung der Bewusstseinsstörung auf die Rechtsprechung zur Fahruntüchtigkeit zurück. Wer also einen Unfall im Zusammenhang mit dem Führen eines Kraftfahrzeugs erleidet hat seine Ansprüche gegenüber der Unfallversicherung verloren, wenn er absolut fahruntüchtig ist. Für die Trunkenheit ist der Versicherer nachweispflichtig. Der Versicherer muss daher auch einen vom Versicherten behaupteten Nachtrunk widerlegen.

Hierunter fällt auch der Konsum von Drogen oder aber auch ärztlich verordnete Medikamente, sofern sie zu einer Bewusstseinsstörung führen.

Die Liste der Ausschlüsse ist lang und enthält unter anderem auch Ausschlüsse für Infektionen, Vergiftungen, Wettfahrten und vieles mehr.

3) Welche Fristen müssen bei privaten Unfallversicherungen beachtet werden?

Bei der Unfallversicherung sind sehr strenge und sehr kurze Fristen einzuhalten. Ein Verlust von Ansprüchen wegen Nichtwahrung dieser Fristen ist nicht selten. Aus diesem Grund ist den Fristen besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Eine Hilfe vom Versicherer ist bei der Wahrung der zahlreichen Fristen nicht zu erwarten, da böse Menschen munkeln, dass Versicherer oftmals auf eine Fristversäumnis des Versicherten hoffen um leistungsfrei zu werden.

In den Versicherungsbedingungen gibt es eine solche Vielzahl von Fristen, die es selbst erfahrenen Spezialisten schwerfallen lässt alle zu wahrenden Fristen auf den ersten Blick zu erkennen. Es spricht daher für den Laien einiges dafür sich im Versicherungsfall eine fundierte Beratung zu holen, da eine Fristversäumnis nachträglich nicht bzw. nur sehr schwer wieder gut gemacht werden kann. Nur in Ausnahmefällen ist das Berufen des Versicherers auf eine Fristsäumnis als missbräuchlich anzusehen und der Versicherer trotzdem zur Zahlung verpflichtet.

Die Fristen gelten u.a. für die Meldung des Versicherungsfalles, das Hinzuziehen eines Arztes, die Möglichkeit des Versicherers eine Obduktion vornehmen zu lassen und viele andere Zeitpunkte.

Tipp vom Rechtsanwalt: Kann von einem Versicherungsfall im Rahmen der privaten Unfallversicherung ausgegangen werden, so ist es zwingend erforderlich als aller erstes festzustellen, welche Bedingungen vereinbart sind und welche vereinbarten Fristen zu wahren sind. Ohne Ihre vollständigen Vertragsunterlagen (Versicherungsschein, Versicherungsbedingungen und besondere Vereinbarungen samt Nachträgen) kann keine definitive Aussage getroffen werden.

4) Was passiert, wenn am Schaden unfallfremde Ursachen mitbeteiligt waren?

Wenn der Versicherte die Gesundheitsschädigung durch einen Unfall nachgewiesen hat, so obliegt es dem Versicherer den Anspruch dadurch zu kürzen, dass er beim Schaden mitwirkende unfallfremde Ursachen anführt. Es erfolgt eine anteilige Kürzung.

Krankheiten und Gebrechen werden nur dann berücksichtigt, wenn eine gewisse Qualität vorliegt. Liegt der Kausalitätsbeitrag bei einem Viertel, so werden sie berücksichtigt. Nicht berücksichtigt werden generell altersbedingte und altersgerechte Abnutzungs- und Verschleißerscheinungen, da diese nicht als Krankheit oder Gebrechen angesehen werden.

Zu unterscheiden sind diese Fälle von Fällen der Vorinvalidität. Zu berücksichtigen sind Vorschäden, die zu keiner Invalidität geführt haben, aber den durch den Unfall erlittenen Dauerschaden beeinflusst haben. Im Falle der Vorinvalidität ist der Vorinvaliditätsgrad vom aktuellen Invaliditätsgrad abzuziehen. Der Unterschied in der Berechnungsmethode kann zu stark abweichenden Ergebnissen führen.

5) Welche Obliegenheiten hat der Versicherungsnehmer einer privaten Unfallversicherung?

Über die allgemeinen Vertragsbedingungen werden dem Versicherungsnehmer eine Reihe von Obliegenheiten auferlegt, die er nach Eintritt des Versicherungsfalles zu erfüllen hat, damit die Versicherung nicht von ihrer Leistungspflicht frei wird.

Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet den Unfall unverzüglich anzuzeigen und einen Arzt hinzuzuziehen.

Weiter muss der Versicherungsnehmer alle gestellten Fragen der Unfallversicherung wahrheitsgemäß beantworten. Macht der Versicherungsnehmer falsche Angaben zu Vorerkrankungen oder Vorunfällen, so kann der Versicherer bereits aus diesem Grund von seiner Verpflichtung zur Leistung frei werden. Es ist dann nicht weiter erheblich, ob die Vorerkrankung oder der Vorunfall tatsächlich relevant ist. Die Rechtsprechung hat beispielsweise entschieden, dass es keine Obliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers darstellt, wenn in dem Fragebogen der Versicherung nicht angegeben wird, dass man sich vor über 30 Jahren den Arm gebrochen hat, was folgenlos verheilt ist. Allerdings allein aus dem geführten Rechtsstreit wird wieder einmal deutlich, dass Versicherern kein Argument zu fadenscheinig ist, um im Falle einer Eintrittspflicht selbige doch noch zu begrenzen und nachträglich auszuschließen. Das Beispiel zeigt aber auch deutlich, dass man die Fragebögen sehr genau lesen und ausfüllen sollte.

In diesem Zusammenhang ist die Frage nach Alkoholkonsum immer als relevant einzustufen. Die Rechtsprechung hat die (falsche) Angabe zur Alkoholisierung des Beifahrers für nicht relevant erachtet, nachdem nachträglich festgestellt werden konnte, dass diese mit dem Unfall nichts zu tun hatte.

Weiter ist die Frage nach anderen Unfallversicherungen ebenfalls wahrheitsgemäß zu beantworten.

Der Versicherte hat auch dafür zu sorgen, dass der Unfallversicherung alle Ärzte Auskunft erteilen. Dies gilt für behandelnde Ärzte im Rahmen des Gutachtens, genauso wie für Ärzte, die den Versicherungsnehmer vor dem Unfall behandelt haben. Die Unfallversicherung überprüft regelmäßig die Angaben zu Vorerkrankungen und Vorunfällen.

Weiter ist der Versicherte verpflichtet sich bei den Ärzten untersuchen zu lassen, die der Versicherer ihm vorschreibt.

Unter die zu beachtenden Obliegenheiten fallen auch eine Reihe weiterer Fristen, die im Rahmen der Unfallversicherung zu beachten sind, wie z.B. im Rahmen der Übergangsleistung.

6) Wann ist die Leistung aus einer privaten Unfallversicherung fällig?

Die Versicherung muss sich innerhalb von einem Monat bzw. im Fall von Invalidität innerhalb von 3 Monaten erklären, ob sie den Anspruch anerkennt. Diese Frist beginnt erst zu laufen, wenn die Versicherung vom Versicherten alle Unterlagen zur Prüfung erhalten hat, was sich insbesondere bei Arztberichten hinziehen kann.

Auch die Einholung von Gutachten kann ergeben, dass momentan noch keine definitive Aussage getroffen werden kann, so dass sich der Versicherte gedulden muss. Er kann jedoch vom Versicherer einen angemessenen Vorschuss verlangen.

7) Wie lange kann sich der Grad der Invalidität verändern?

Versicherungsnehmer und Versicherer haben beide die Möglichkeit den Grad der Invalidität jährlich, längstens jedoch bis zu 3 Jahre nach dem Unfall erneut ärztlich bemessen zu lassen. Dies ist in vielen Fällen von Bedeutung, da sich speziell in Fällen schwerer und schwerster Verletzungen innerhalb des ersten Jahres nicht immer abzeichnet, wie sich die Verletzung zukünftig entwickelt. Diesen Veränderungen wird mit dem Recht zur Nachprüfung oder Nachbegutachtung Rechnung getragen.

Dies kann jedoch auch dazu führen, dass der Versicherer Leistungen zurückfordern kann, wenn die Nachprüfung ergibt, dass der Grad der Invalidität nicht so hoch ist, wie ursprünglich angenommen.

3. Welche Leistungen kann eine Unfallversicherung abdecken?

Bei einer privaten Unfallversicherung handelt es sich um einen zivilrechtlichen Vertrag zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer. Es kommt also ganz darauf an, was die Vertragsparteien als Leistung vereinbart haben. Die Versicherungsverträge unterscheiden sich nicht nur in der Höhe der Versicherungsleistung, sondern auch in den einzelnen versicherten Risiken.

Es soll nachfolgend auf folgende Themengebiete näher eingegangen werden:

  1. Invaliditätsleistung
  2. Ansprüche für die Übergangszeit
  3. Krankenhaustagegeld
  4. Genesungsgeld
  5. Leistungsansprüche im Todesfall

1) Was gilt es über die Invaliditätsleistung zu wissen?

Die Hauptleistung einer Unfallversicherung ist die sog. „Invaliditätsleistung“. Hat ein Unfall eine Einbuße der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit zur Folge, so liegt eine Invalidität vor. Je nachdem wie groß die Invalidität ist, ist die Versicherung zur Zahlung verpflichtet. Wer also eine Unfallversicherung über 300.000,- € abgeschlossen hat bekommt im Falle einer Invalidität nicht die komplette Versicherungssumme, da eine vollständige Invalidität doch selten ist.

Hat der Versicherte bereits das 65. Lebensjahr erreicht, so bekommt er auch keine Einmalzahlung mehr. Er bekommt eine Rente von der Unfallversicherung. Die Rentenhöhe errechnet sich nach festgelegten Werten.

Für die Berechnung des Umfangs der Invalidität wird meistens auf eine Gliedertaxe zurückgegriffen. In der Gliedertaxe ist genau geregelt, welcher Verlust eines Gliedes oder sonstigen Körperteils mit welchem Invaliditätsgrad zu bewerten ist. Verlust als solches und Verlust der Gebrauchsfähigkeit sind dabei gleichgestellt. Wird also beispielsweise eine Hand versteift, so ist dies mit dem Verlust der Hand gleichzusetzen, obwohl mit der steifen Hand noch Restfähigkeiten verbleiben. Mit dem Wert aus der Gliedertaxe ist die Beeinträchtigung vollständig ausgeglichen.

Es bleibt allerdings vorzutragen und zusätzlich auszugleichen, wenn die Auswirkungen des Verlusts andere Körperteile mitbetreffen. So wurde beispielsweise von der Rechtsprechung anerkannt, dass mit der Gliedertaxe für den Verlust eines Ohres nicht automatisch ein damit einhergehender Tinnitus zu ersetzen ist. Dies kann beispielsweise auch bei Nervenschäden in den benachbarten Regionen neben der eigentlichen Verletzung der Fall sein.

Tipp vom Rechtsanwalt: Der Laie ist auf diesem Gebiet normalerweise überfordert und sollte sich unbedingt beraten lassen.

Ist die Funktion des Gliedes nur teilweise eingeschränkt, so wird der Wert aus der Gliedertaxe auch nur anteilig angesetzt. Bei mehreren beeinträchtigten Körperteilen sind die Invaliditätsgrade separat zu ermitteln und am Ende zu addieren.

In diesem Zusammenhang werden auch oftmals Progressionsstaffeln vereinbart. Eine Progressionsstaffel heißt, dass bei geringen Invaliditätsgraden die Versicherung nur eine geringe Leistung zu erbringen hat, während die Versicherung bei hohen Invaliditätsgraden ein Vielfaches der Versicherungsleistung zu erbringen hat. Führt man sich vor Augen, dass beispielsweise der Verlust eines ganzen Beines ab Mitte Oberschenkel oder höher gerade einmal eine Invalidität von 70 % nach sich zieht, so ist eine Invalidität von 100 % oder höher doch eher selten.

In diesem Zusammenhang werden in den Versicherungsverträgen auch teilweise Renten festgeschrieben, die ab einem bestimmten Wert der Invalidität zusätzlich zu der Einmalzahlung dauerhaft bezahlt werden.

2) Was sind Ansprüche für die Übergangszeit?

Ist eine sog. Übergangsleistung im Versicherungsvertrag vereinbart, so hat der Unfallversicherer die Leistung zu erbringen, wenn der Versicherte nach Ablauf von 6 Monaten nach dem Unfall noch eine unfallbedingte Beeinträchtigung von mehr als 50 % hat und ununterbrochen hatte.

Für die Geltendmachung der Übergangsleistung hat der Versicherte einige Obliegenheiten zu wahren. Einerseits ist das Übergangsgeld innerhalb einer Frist von 7 Monaten nach dem Unfall einzufordern, ansonsten ist die Versicherung leistungsfrei. Andererseits ist ein ärztliches Attest vorzulegen.

3) Was beinhaltet das Krankenhaustagegeld?

Das Krankenhaustagegeld wird, sofern es vertraglich vereinbart wurde, für jeden Tag bezahlt, in dem sich der Versicherte in vollstationärer Behandlung befindet. Es gilt je nach Versicherungsvertrag eine Obergrenze von regelmäßig 2 Jahren.

Kein Krankenhaustagegeld wird für den Aufenthalt in Reha-Einrichtungen, bei Kuraufenthalten oder in Sanatorien bezahlt.

4) Was beinhaltet das Genesungsgeld?

Das Genesungsgeld ist, sofern es vertraglich vereinbart wurde, an das Krankenhaustagegeld gekoppelt. Für jeden Tag in dem der Versicherte Krankenhaustagegeld erhalten hat erhält er auch Genesungsgeld. Das Genesungsgeld wird je nach Versicherungsvertrag mit einer Obergrenze von 100 Tagen bezahlt. Es wird oftmals nur prozentual abnehmend gestaffelt ausbezahlt.

5) Welche Leistungsansprüche haben Hinterbliebene gegenüber der Unfallversicherung des Verstorbenen?

Voraussetzung für einen Leistungsanspruch ist, dass der Unfall innerhalb einer bestimmten Zeit zum Tod geführt haben muss. Je nach Versicherungsvertrag ist hier regelmäßig die Grenze bei einem Jahr.

Weiter sind auch von den Hinterbliebenen einige Obliegenheiten zu beachten. Einerseits muss der Tod innerhalb von 48 Stunden dem Versicherer gemeldet werden, was im Fall echter Trauer meist eine sehr kurze Zeitspanne ist, da man sich einerseits erst einmal einen Überblick verschaffen muss, was der Verstorbene für Versicherungen unterhalten hat und andererseits auch nicht unmittelbar nach dem Tod eines Angehörigen mit dem Unfallversicherer auseinandersetzen möchte. Wird die Frist allerdings nicht gewahrt, so kann der Unfallversicherer leistungsfrei werden.

Weiter muss dem Versicherer das Recht auf eine Obduktion eingeräumt werden. Durch die Obduktion kann die Kausalität des Unfalls bzw. von Unfallfolgen abgeklärt werden. Der Versicherer muss auf jeden Fall verständigt und die Frage einer Obduktion geklärt werden. Beispielsweise stellt sich immer wieder die Frage, ob eine Thrombose (Resultat des Unfalls) oder ein „normaler“ Herzinfarkt zum Tod geführt hat. Erklären die Hinterbliebenen ihr Einverständnis mit einer Obduktion, so ist es an dem Versicherer ob er sein Recht ausübt. Verzichtet der Versicherer auf eine Obduktion, so kann er Einwendungen und Zweifel bezüglich der Kausalität zwischen Unfall und Tod nur noch eingeschränkt vorbringen.